terça-feira, 20 de junho de 2017

Parto Domiciliar Planejado - Novas Recomendações



O Colegiado Americano de Ginecologistas e Obstetras (ACOG) emitiu, em abril deste ano, novas recomendações sobre o parto domiciliar planejado, baseado na literatura mais atual sobre o tema. O Visão de Ilitia traz o resumo dessas recomendações. 

Resumo das Novas Recomendações para o Parto Domiciliar Planejado - 2017.

Nos Estados Unidos, a porcentagem de partos domiciliares é de 0,9%, o que equivale a cerca de 35.000 nascimentos. O número de partos domiciliares planejados corresponde a três quartos desse total. A ACOG acredita que os hospitais e os centros de partos certificados são os locais mais seguros para se ter um bebê, no entanto, para a ACOG, toda mulher, após informações médicas, tem o direito de decidir sobre o local do seu parto. 

As mulheres que desejam um parto domiciliar planejado devem ser informadas que vários fatores são críticos para reduzir os riscos de mortalidade perinatal e alcançar resultados favoráveis no parto domiciliar. 

Esses fatores incluem a seleção adequada das candidatas ao parto domiciliar; a seleção adequada dos profissionais de saúde assistentes; a presença de um sistema de saúde integrado; e a viabilidade de um deslocamento seguro e rápido a um hospital.
 
Fonte e créditos: Carla Formanek
www.carlaformanek.com


Como são os estudos que definem o que é melhor: Parto Domiciliar x Parto Hospitalar?

Evidências científicas de alta qualidade que possam minuciar esse debate ainda são limitadas. Até a presente data, não há nenhum estudo clínico randomizado sobre partos domiciliares planejados. Um dos fatores que atrapalham a realização desses estudos é o fato das gestantes se mostraram relutantes em participar de ensaios clínicos que envolvam aleatorização do local do parto, se domiciliar ou hospitalar. Como consequência, a maioria da informação sobre parto domiciliar planejado advém de estudos observacionais.

Até mesmos em países desenvolvidos onde o parto domiciliar é mais comum do que nos Estados Unidos, as tentativas de condução de estudos randomizados não foram bem sucedidas.

Estudos observacionais sobre parto domiciliar planejado apresentam limitações por problemas metodológicos como: amostra pequena; ausência de grupo controle apropriado; dependência dos dados de certidão de nascimento (pela dificuldade de verificação desses dados); dependência da voluntariedade do relato dos dados; capacidade limitada para distinguir com precisão se o parto domiciliar foi planejado ou não-planejado (muitos trabalhos de parto tidos como planejados não são adequadamente acompanhados); variação de habilidade e capacitação dos profissionais; e a incapacidade de explicar e/ou atribuir, com precisão, os desfechos adversos associados às transferências pré-parto ou intraparto.

Alguns estudos observacionais recentes superam muitas dessas limitações e descrevem partos domiciliares planejados rigorosamente regulados e integrados ao sistema de saúde, atendidos por parteiras capacitadas e altamente treinadas e com pronto acesso à consulta e transporte seguro e rápido a hospitais próximos. 

No entanto, a ACOG, alerta que essas estatísticas não podem ser generalizadas para os Estados Unidos, onde há falhas de integração dos serviços de saúde. Por esses mesmos motivos, as diretrizes clínicas para atendimento intraparto nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, que são baseadas nesses resultados e apoiam o parto domiciliar planejado para gestações a termo e de baixo risco, também não devem ser generalizadas para outros países.

Além disso, não há estudos de tamanho suficiente para comparar mortalidade materna entre partos domiciliares planejados e hospitalares e há poucos estudos 
suficientemente grandes, quando considerados isoladamente, que comparem as taxas de mortalidade neonatal e perinatal. 

Apesar de todas essas limitações, quando vistos coletivamente, relatórios recentes esclarecem uma série de problemas importantes relativos aos resultados maternos e fetais no parto domiciliar planejado.

Quais são as informações que toda gestante que deseja um parto domiciliar deve receber?



Todas as mulheres que questionem sobre o parto domiciliar planejado devem ser informadas sobre os riscos e benefícios baseado em dados científicos atualizados. Especificamente que, embora o parto domiciliar esteja relacionado a um menor número de intervenções maternas, existe aumento do risco de  morte perinatal (mais de 2x) e aumento do risco de sequelas neurológicas (mais de 3x). Esses dados, apesar de representarem um número absoluto pequeno, trazem grande preocupação devido ao crescimento do número de partos domiciliares nos últimos tempos. Além disso, podem estar subestimados, uma vez que as mulheres que planejam o nascimento em casa tendem a ter menos fatores de risco do que as que desejam um parto hospitalar.

Quais as vantagens do Parto Domiciliar Planejado?

Estudos recentes evidenciaram que os partos domiciliares planejados estão associados a menos intervenções maternas, incluindo: indução ou aceleração do trabalho de parto; analgesia regional; monitorização eletrônica da frequência cardíaca fetal; episiotomia; parto vaginal operatório; e cesariana. Os partos domiciliares também estão associados a menos lacerações vaginais e perineais de terceiro e quarto grau e menos infecções maternas.
 
Quais são os critérios que tornam a gestante uma candidata adequada ao Parto Domiciliar Planejado?

Esses critérios incluem a ausência de qualquer doença materna preexistente; a ausência de doenças significantes durante a gestação; a gestação ser de feto único em apresentação cefálica, com idade gestacional maior que 36-37 semanas completas e menor que a 41-42 semanas completas; e trabalho de parto espontâneo ou induzido ambulatorialmente. 

Na ausência de tais critérios, o parto domiciliar planejado está claramente associado com um maior risco de morte perinatal. 

Quais critérios são considerados contraindicações para o Parto Domiciliar Planejado? 

A ACOG considera a má apresentação fetal (pélvica, córmica), a gestação múltipla e a história de cesariana anterior contraindicações absolutas para o parto domiciliar planejado.





Por que a tentativa de VBAC (parto normal após cesárea) domiciliar é absolutamente contraindicada?

Um estudo americano recente mostrou que a tentativa de parto domiciliar pós-cesárea está associada com uma taxa de mortalidade fetal de 2,9 (em 1000), que é bem maior do que a taxa de 0,13 nas tentativas hospitalares. Esta observação é particularmente preocupante em face ao número crescente de partos domiciliares pós-cesárea.

Devido aos fatores de risco associados à tentativa de VBAC, e, especificamente, considerando que a ruptura uterina e outras complicações podem não ser previsíveis, a ACOG recomenda que as tentativas de parto vaginal pós-cesarianas sejam conduzidas em instalações com pessoal treinado e capacitado para iniciar uma cesariana imediata e com suporte de emergência.

Como são os resultados para mulheres com parto vaginal anterior?
 
Mulheres que já tiveram parto vaginal anterior apresentam taxas significativamente mais baixas de intervenções obstétricas, de morbidade materna e morbimortalidade neonatal independentemente do local do parto.

Qual a importância de estar próximo a um hospital?

O risco de necessidade de transferência para o hospital é de 23-37% para nulíparas (mulheres que nunca pariram) e 4-9% para multíparas. A maioria dessas transferências intraparto ocorre por falha de progressão do trabalho de parto; sofrimento fetal; necessidade de analgesia; hipertensão; sangramento e má posição fetal. 

A relativa taxa baixa de mortalidade perinatal e neonatal relatadas nos partos domiciliares planejados no Canadá, Inglaterra e Holanda decorre de um sistema de saúde altamente integrado, com critérios bem estabelecidos e fornecimento de transporte intraparto de emergência.

Estudos de Coorte conduzidos em regiões sem tais sistemas integrados e com hospitais distantes, com potencial para atraso ou prolongamento do transporte, geralmente relatam altas taxas de mortalidade neonatal e perinatal. 

Até mesmo em regiões com sistema de saúde integrado, o aumento da distância até o hospital está associado com tempo de transferência mais longo e com aumento dos efeitos adversos.







 Fonte: ACOG

O Visão de Ilitia traduziu o texto completo da ACOG. As leitoras que tiverem interesse em ler a versão completa, podem mandar uma mensagem para a página, que nós enviaremos o texto traduzido.
 

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