segunda-feira, 14 de setembro de 2015

Anemias na Gestação


Com um texto bastante didático e bem explicativo, a Dra. Martha Mariana Arruda explica como acontece, como se diagnostica e qual o tratamento da doença mais comum na gestação: a anemia. 

Mais um texto informativo que o Visão de Ilitia traz para que você, futura mamãe, possa compreender as modificações que ocorrem no seu organismo durante a gestação. Aproveite!



A gestação normal envolve múltiplas alterações orgânicas fisiológicas, ou seja, esperadas para esse contexto. Dentre elas está a expansão do volume de sangue circulante. É sabido que o aumento do volume do plasma, a parte líquida sem células do sangue, é maior que o aumento da massa de células vermelhas (hemácias), responsáveis pela oxigenação dos tecidos. Isso faz com que a concentração destas células caia, o que constitui a anemia fisiológica da gestação.


Fonte: SMART Imagebase


No entanto, num percentual alto das gestantes, somam-se outros fatores que geram uma anemia não-fisiológica, ou seja, doença. Esta complicação é tão comum que constitui a principal doença relacionada à gestação no mundo.


ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

O mais frequente destes fatores, responsável por cerca de 90% das anemias na gestação em todo o mundo (variando sua ocorrência diretamente com o estado socioeconômico) é a anemia por deficiência de ferro.

Suas principais causas são:

  • Perda crônica de sangue (como ocorre nas verminoses, na menstruação excessiva e nos pequenos sangramentos ocultos, como os de hemorroidas);
  • Problemas na absorção (em mulheres submetidas à cirurgia de redução de estômago ou com doenças intestinais crônicas, como doença de Crohn e doença celíaca);
  • Sangramento agudo em grandes volumes (hemorragias);
  • Ingestão de ferro em quantidades insuficientes (que só acontece em adultos quando submetidos a dietas muito restritivas, como as dietas veganas).

Nas mulheres em idade fértil, a menstruação excessiva tem um papel importantíssimo, já que muitas delas menstruam muito, perdendo ferro numa quantidade maior do que a dieta é capaz de suprir, e elas não se dão conta disso, por ter sido “sempre assim”, o “normal dela”.





Desta forma, é importante que a mulher seja submetida a investigação e tratamento de quaisquer deficiências antes da gestação, para reposição adequada dos estoques e redução da chance de desenvolvimento de anemia ao longo dos 9 meses. 





Durante a primeira metade da gestação, não há aumento significativo da demanda de ferro e, se os estoques pré-gestacionais forem normais, a alimentação da gestante será suficiente.

Já na segunda metade da gestação, ocorre um aumento considerável da demanda de ferro devido ao aumento de células vermelhas do bebê, assim como, pelo crescimento fetal progressivo, o que torna fundamental a suplementação de ferro para que a deficiência não se instale na gestante (que ocorre mesmo naquelas com estoques pré-concepcionais normais).

O ferro da dieta consiste de ferro heme e ferro não-heme. Ferro heme está presente em alimentos de origem animal e é muito bem absorvido, enquanto o ferro não-heme é encontrado em produtos de origem vegetal e tem baixa biodisponibilidade, ou seja, é absorvido com mais dificuldade.

A dieta, mesmo aquela muito bem balanceada e rica em alimentos de origem animal, NÃO É SUFICIENTE para evitar a deficiência de ferro na mulher gestante, sendo FUNDAMENTAL a suplementação.

Desta forma, não adianta torturar a pobre futura mamãe com sucos de fígado cru com beterraba ou orientá-la a comer feijão, beterraba, brócolis, couve, fígado e carnes vermelhas em quantidades maiores que as aceitáveis, muito menos cozinhar na panela de ferro ou misturar pregos e materiais enferrujados aos alimentos durante seu cozimento (essas duas últimas medidas comprovadamente INEFICAZES tanto na prevenção quanto no tratamento da anemia por falta de ferro).

É claro que uma dieta balanceada é fundamental na gestação. Mas sem a suplementação adequada a gestante invariavelmente desenvolverá deficiência de ferro ao final da gestação – e eventualmente anemia, no momento em que ela mais precisa de quantidades adequadas de células vermelhas para se preparar para o parto.


A recomendação da Organização Mundial de Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil e da Febrasgo é que TODAS as gestantes recebam sais de ferro por via oral, numa dose equivalente a 40-60 mg de ferro elementar ao dia a partir do 2semestre (encontrados em 200-300 mg de sulfato ferroso, 300 mg de ferro quelato glicinato e 200 mg de ferro polimaltosado ou ferrocarbonila).

Nem todos os suplementos multivitamínicos geralmente prescritos para gestantes têm ferro nas doses adequadas, e a futura mamãe precisa estar atenta.


É importante lembrar que, exceto em estados de deficiência com anemia muito graves, a natureza materna, sábia como é, prioriza o feto, e ele não fica anêmico. No entanto, a anemia na mulher causa graus variados de hipóxia fetal (falta de oxigenação), gerando consequências nefastas como restrição do crescimento intrauterino, com nascimento de bebês de baixo peso (triplica o risco), trabalho de parto prematuro (dobra o risco) e aumento da mortalidade neonatal por prematuridade.



Fonte: SMART Imagebase


Especificamente na gestação, a suplementação universal em doses adequadas já provou reduzir prematuridade em até 50%, mortalidade neonatal em até 55% e nascituros de baixo peso em mais de 15%. É indiscutível que é melhor prevenir do que remediar!

A anemia também traz problemas para a qualidade de vida e ao desempenho físico da gestante. As queixas costumam ser leves, porque a anemia se instala lentamente ao longo da gestação, e o organismo vai se adaptando. Ela pode desenvolver palidez, piora da fadiga, baixa tolerância ao trabalho e ao exercício físico, palpitações, perversão do apetite, com desejo de ingerir substâncias não-nutritivas como gelo, terra, tijolo, areia, sabão, argila, cabelo, detergente, etc; atrofia das papilas linguais com perda do apetite, emagrecimento, ou ausência de ganho de peso adequado.


Para avaliação do grau de anemia, o obstetra pede trimestralmente o hemograma para a dosagem da hemoglobina, que é a principal proteína das células vermelhas. A hemoglobina normal para mulheres adultas é maior ou igual a 12 g/dL. Segundo a Organização Mundial da Saúde/CDC americano, define-se como anêmica a gestante que apresentar concentração de hemoglobina igual ou inferior a 11 g/dL no 1o e 3o trimestres, e 10.5 g/dL no 2o trimestre.

Quando detectada a anemia, o obstetra solicitará a ferrocinética (dosagem da ferritina e da saturação de transferrina) para confirmar que se trata de anemia por deficiência de ferro. Uma vez com esse diagnóstico, a suplementação deixa de ter caráter profilático (preventivo) e passa a ser terapêutica, com necessidade de aumento da dose diária de ferro elementar para 180 a 200 mg/dia. Esta dose deve ser dividida em 3 a 4 tomadas, preferencialmente com o estômago vazio, ou 30 minutos antes das principais refeições.

É normal e esperada a mudança na cor das fezes para esverdeadas ou enegrecidas. A grande dificuldade para o tratamento é que até 40% das pacientes terão efeitos colaterais em graus variáveis, que costumam melhorar com o tempo mas podem ser bastante incômodos, vindo a se somar a alguns sintomas que já atrapalham a gravidez normal: dor e queimação no estômago, náuseas, vômitos, falta de apetite, dor abdominal em cólica, diarreia e constipação intestinal.

Nestes casos pode-se tentar a ingestão do ferro com alimentos (nunca leite e derivados, pois o cálcio atrapalha a absorção do ferro oral), tomar doses mais altas antes de dormir e menores ao longo do dia, e modificar o sal de ferro, já que há diferença no perfil de efeitos colaterais das várias formulações disponíveis no mercado.

Em casos de ausência de melhora ou de efeitos colaterais incapacitantes, está indicada a reposição venosa de ferro, que é efetiva e segura em gestantes, mas cara, trabalhosa e também não é isenta de efeitos colaterais. Em casos extremos, transfusão de sangue pode ser necessária.


OUTRAS CAUSAS

Até 10% das anemias na gestação não estarão diretamente relacionadas à deficiência de ferro. O obstetra fará no pré-natal de rotina a pesquisa dessas outras causas, solicitando exames adicionais ao hemograma e à ferrocinética.


A deficiência de folato (ácido fólico) é uma delas. As necessidades de folato dobram na gestação, e se a dieta for insuficiente, os estoques serão queimados rapidamente. Hoje em dia, com a orientação de reposição de ácido fólico antes ainda da mulher engravidar para evitar os defeitos do tubo neural no embrião, e a obrigatória suplementação de folato nas farinhas no Brasil, a anemia por deficiência de folatos da gestação teve sua incidência bastante reduzida.


A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) é raramente observada na gestação porque, dentre outras complicações, ela é uma das causas de infertilidade. O diagnóstico é feito a partir da dosagem da vitamina B12 no sangue; valores inferiores a 180 pmol/L não são vistos em mulheres saudáveis, mesmo gestantes, e devem ser prontamente investigados e tratados.


Bem mais raramente, podem ocorrer incapacidade da medula em produzir todas células do sangue (anemia aplásica) ou especificamente as células vermelhas (aplasia pura de série vermelha). Pode ocorrer ainda o surgimento ou agravamento de doenças que aumentam a destruição das células sanguíneas (anemia hemolítica auto-imune), espontaneamente ou em associação a alguma doença da imunidade (como o Lúpus, por exemplo).


Além disso, algumas mulheres são portadoras de anemias hereditárias/congênitas, e assim serão por toda a vida. No Brasil, as mais frequentes são anemia falciforme, talassemias e esferocitose hereditária. Todas essas doenças geram uma série de complicações na gravidez e, por isso, é recomendável que as previamente conhecidas estejam bem acompanhadas e bem compensadas do ponto de vista clínico antes do planejamento da gestação. Essas mulheres devem ser seguidas no pré-natal de alto risco e manter o acompanhamento com o hematologista que já fazia o seu seguimento.



por, Martha Mariana Arruda.


A Dra. Martha Mariana Arruda é Médica Hematologista da Secretaria de Saúde do DF, Professora de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FACIPLAC e Doutora em Medicina (Hematologia) pela Escola Paulista de Medicina, com foco em Anemias. 




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