domingo, 11 de outubro de 2015

Trombofilia x Gestação


No nosso último relato, contamos a história do Rafael e da Renata e prometemos falar mais sobre trombose na gestação.

Convidamos, então,  o Dr. Guilherme de Jesus, Professor de Osbtetrícia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Médico Obstetra do Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ, para falar um pouco mais pra gente sobre o assunto.

O texto que é uma verdadeira aula para casais que estão passando por esta situação. Um texto técnico, para quem precisa se tornar doutor para entender melhor sua doença ou cuidar melhor da sua família.


Trombofilia x gestação: Entenda melhor diagnóstico, tratamento e conduta.







As trombofilias são doenças que predispõem ao surgimento de trombos em diversos locais no organismo, como veias e artérias. As trombofilias são divididas em adquiridas, quando a pessoa apresentou este problema ao longo da vida, e em hereditárias, quando há uma tendência genética ao desenvolvimento de trombos.


síndrome antifosfolipídeo (SAF) é a trombofilia adquirida mais comum, caracterizada por tromboses arteriais e venosas de repetição, perdas fetais e outras complicações obstétricas, associados à presença de anticorpos IgG ou IgM anticardiolipina (aCL), anticoagulante lúpico (LAC) ou anti- β 2-glicoproteína I (anti-β2 GPI) IgG ou IgM.

A SAF é a trombofilia adquirida mais comum e representa importante causa de perda fetal de repetição, pré-eclâmpsia e insuficiência placentária.



 Durante a gestação, a SAF representa importante causa de perdas fetais de repetição e outras complicações gestacionais como óbito fetalpré-eclâmpsia e insuficiência placentária. Ela representa 10 a 15% das causas de abortamento recorrente, porém sua frequência de morte fetal ainda é incerta devido à falta de estudos adequados para responder a esta pergunta.


É importante ressaltar que a presença destes anticorpos não define uma paciente como portadora de SAF. Até 5% da população saudável pode ter algum destes anticorpos, sem necessariamente representar doença. Eles devem ser valorizados em altos títulos (anticardiolipina IgG ou IgM ou anti- β 2-glicoproteína I IgG ou IgM maiores que 40) junto com uma história pessoal de trombose venosa, trombose arterial, abortamentos de repetição (3 ou mais), perdas gestacionais ou pré-eclâmpsia com menos de 34 semanas.


Gestantes com SAF são consideradas de alto risco e com o tratamento, as chances de sucesso da gestação sobem de 15% para 85%.


tratamento da SAF é feito com anticoagulantes e/ou antiagregantes  plaquetários. As pacientes que não estão grávidas podem utilizar, caso indicado pelo seu médico, a varfarina, enquanto as gestantes devem utilizar heparina, pois há malefícios para o feto ao utilizar varfarina na gravidez. É comum a associação destas medicações com a aspirina (AAS) infantil, para promover maior proteção contra a formação de trombos.


Após a identificação da doença e o tratamento, a chance de ter um filho vivo sobe de 15% sem tratamento para 85%. No entanto, mesmo com o tratamento adequado as pacientes com SAF ainda apresentam alto risco de restrição do crescimento fetalpré-eclâmpsia e parto prematuro, o que configura uma gestação de alto risco.



As trombofilias hereditárias são um grupo composto em sua maior parte por mutações genéticas que levam a um estado de hipercoagulabilidade, como a do fator V (chamada de fator V de Leiden) e a do gene do Fator II (protrombina, mutação G20210A). Além disso, a deficiência de anticoagulantes naturais como as proteínas C, S e a antitrombina III também podem aumentar o risco de trombose em situações bem mais raras.


Cerca de metade das gestantes que apresentam trombose venosa profunda estão associadas a alguma trombofilia hereditária.


A maior complicação das trombofilias hereditárias é a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, visto que a gravidez também aumenta este risco. Em até 50% dos casos de trombose venosa profunda na gravidez podemos identificar uma trombofilia hereditária. O risco é maior quando a própria paciente ou familiares próximos (mãe, pai, irmãos ou filhos) apresentaram este tipo de trombose. De um modo geral, as pacientes que tiveram trombose venosa profunda precisam utilizar anticoagulantes (heparina) durante a gestação e nas primeiras 6 semanas após o parto.


Recentemente, maior atenção tem sido dada a trombofilias hereditárias e sua possível associação com complicações obstétricas, incluindo perdas fetais. Embora estudos preliminares tenham demonstrado associação positiva das trombofilias hereditárias com restrição de crescimento intrauterino, pré-eclâmpsia e descolamento prematuro da placenta, as evidências atuais não sugerem essa associação. Os resultados de estudos avaliando as perdas gestacionais (abortamentos e perdas de gestações avançadas) em pacientes com trombofilias hereditárias são inconclusivos. Além disso, o tratamento de portadoras de trombofilias hereditárias com perdas gestacionais não foi capaz de prevenir novos eventos.

Nos casos de mulheres com história de abortamento recorrente, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal ou descolmento prematuro de placenta deve-se considerar a investigação para SAF. Em casos de trombose venosa profunda deve-se co

Por estes motivos, o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) e o Colégio Americano de Clínicos Torácicos (American College of Chest Physicians – ACCP) emitiram recomendações recentes de que não há indicação de rastreamento de trombofilias hereditárias nos casos de abortamento recorrentepré-eclâmpsiarestrição de crescimento fetal ou descolamento prematuro de placenta, visto que não há dados que justifiquem esta associação ou mesmo de que o tratamento com anticoagulantes trará benefícios para a gestação. Nestas situações, deve-se considerar apenas a investigação para síndrome antifosfolipídeo.


A investigação de trombofilias hereditárias estaria recomendada para pacientes com história pessoal de trombose venosa profunda.





Em relação ao parto, não há contraindicação ao parto normal para as pacientes com síndrome antifosfolipídeo ou trombofilias hereditárias. As indicações de cesariana geralmente seguem os critérios utilizados para pacientes sem trombofilias. No entanto, as gestantes que utilizam heparina apresentam um risco maior de sangramento durante e após o parto, independente se normal ou cesariana. Além disso, pode haver limitações na anestesia, como impossibilidade de realização de peridural para analgesia de parto ou raquianestesia para a cesariana.


O momento do parto também irá depender da presença de complicações na gestação. Caso não ocorram outros problemas, como elevação da pressão ou sofrimento fetal, o parto pode ocorrer no termo (após 37 semanas). 







Imagens retiradas do Google Imagens.

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