quarta-feira, 11 de novembro de 2015

Definindo Baixo Risco



Todos sabemos que a gestação é um fenômeno fisiológico, portanto, deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável. No entanto, devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade de uma evolução desfavorável.

A determinação da “abordagem de risco” surgiu pela necessidade de se estabelecer alguma forma de avaliação inicial e continuada da probabilidade de uma mulher ter um parto normal, sendo crucial para se evitar e/ou identificar o início de complicações e para definir as decisões que devem ser tomadas sobre o fornecimento de uma assistência adequada.

A avaliação do risco gestacional é permanente, ou seja, acontece em toda consulta. Pode ser feita desde o primeiro contato da gestante com a equipe de saúde de um modo relativamente simples, determinando-se a idade, altura e paridade da mãe, indagando sobre complicações na sua história obstétrica, como cesarianas ou mortes fetais anteriores, identificando a presença de doenças prévias ou atuais e investigando a presença de anormalidades na gravidez atual, como pré-eclâmpsia, gestação múltipla, malformações fetais, anomalias da placenta ou do cordão, hemorragia, posição anormal, anemia severa, entre outros.

Imagem de ultrassom mostrando uma anomalia da
placenta/cordão - a vasa prévia - que representa risco
 para a gestação e é indicação absoluta de cesariana.


A avaliação do risco gestacional é permanente, ou seja, 
acontece em toda consulta. Como a abordagem de risco
 é um procedimento dinâmico e contínuo, a gravidez de baixo risco
 somente pode ser confirmada ao final do processo gestacional,
após o parto e o puerpério.



Quando são identificados fatores associados a um pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, passando a exigir avaliações mais frequentes, uso de procedimentos mais complexos e risco maior de intervenção no parto. Nos casos em que não há necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica em saúde e, nos quais a morbidade e a mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral, as gestações podem ser consideradas como de baixo risco.

Como a abordagem de risco é um procedimento dinâmico e contínuo, a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada ao final do processo gestacional, após o parto e o puerpério.

Na definição de parto normal, dois fatores devem ser considerados: o risco da gestação e evolução do trabalho de parto. Assim sendo, a classificação de uma gestante como de alto risco não significa que ela não possa ter um parto normal. Da mesma forma que uma gestante classificada como de baixo risco no início do trabalho de parto pode vir a apresentar complicações.

Mesmo uma assistência pré-natal e uma avaliação de risco de alta qualidade não podem substituir uma vigilância adequada da mãe e do feto durante o trabalho de parto. A avaliação de risco não é uma medida a ser utilizada uma única vez, mas um procedimento continuado ao longo da gestação e do trabalho de parto.


A gestação pode ser considerada de baixo risco nos casos
 em que a morbidade e a mortalidade materna e perinatal
 são iguais ou menores do que as da população em geral.


O trabalho de parto de baixo risco tem início entre 37 e 41-42 semanas (evidências atuais apontam para indução do trabalho de parto para gestantes com 41 semanas, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana). O bebê nasce espontaneamente, em posição cefálica e após o nascimento, mãe e filho encontram-se em boas condições.

O objetivo da assistência de saúde é ter uma mãe e uma criança saudáveis, com o menor nível possível de intervenção compatível com a segurança.


Daniel, com 11 dias. Fruto de uma gestação de alto risco por trombofilia.
Imagem: Fernanda Bressan
 


Tabelas de Fatores de Risco – Ministério da Saúde, 2012


Existem alguns fatores de risco menores e outros que imputam um risco maior à gestação. A identificação de um desses fatores nem sempre indica a necessidade de acompanhamento em pré-natal de alto risco. A presença de fatores de risco determina maior atenção ao cuidado pré-natal e maior probabilidade da gestante apresentar intercorrências ou necessitar de intervenções durante o trabalho de parto. 

Fatores de Risco que Permitem Pré-Natal com Equipe de Atenção Básica
Idade < 15 anos ou > 35 anos
Esforço físico excessivo, estresse
Situação familiar ou conjugal insegura
Não aceitação da gestação
Baixa escolaridade (< 5 anos de estudo regular)
Altura < 1,45m
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade
História prévia de prematuridade, restrição de crescimento ou malformação, macrossomia fetal
História prévia de síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos
Nuliparidade ou multiparidade (5 ou mais partos)
Cirurgia uterina anterior
3 ou mais cesarianas
Ganho ponderal inadequado
Infecção urinária
Anemia


O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A).

Fatores de Risco que Podem Indicar Encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco
Cardiopatias
Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica)
Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados)
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, diabetes gestacional, hipo e hipertireoidismo)
Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia)
Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional
Doenças neurológicas (como epilepsia)
Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.)
Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses)
Alterações genéticas maternas
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras)
Hanseníase ou Tuberculose
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária e outras DSTs (condiloma)
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas
História prévia de morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior
História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI)
Abortamento habitual
Esterilidade/infertilidade
Restrição do crescimento intrauterino
Polidrâmnio ou oligodrâmnio
Gemelaridade
Malformações fetais ou arritmia fetal
Distúrbios hipertensivos da gestação atual (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória)
Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite
Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso
Infecções como a rubéola e a citomegalovírus adquiridas na gestação atual
Evidência laboratorial de proteína na urina
Desnutrição materna severa
Obesidade mórbida ou baixo peso
NIC III, alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais
Adolescentes com fatores de risco psicossocial


Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/ emergência obstétrica: Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a conduta necessária para cada caso: internação hospitalar, referência ao pré-natal de alto risco ou contrarreferência para acompanhamento pela atenção básica. 

Fatores de Risco Que Indicam Encaminhamento à Urgência/Emergência Obstétrica
Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional
Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada
Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito
Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia)
Crise hipertensiva (PA > 160/110)
Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente)
Isoimunização Rh
Anemia grave (hemoglobina < 8)
Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas)
IG a partir de 41 semanas confirmadas
Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção de vias aéreas superiores.
Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes
Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar
Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente)
Investigação de prurido gestacional/icterícia
Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas
Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre
Restrição de crescimento intrauterino
Oligodrâmnio
Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc.


Dessa forma, é importante que a gestante seja acompanhada, durante o pré-natal e o parto, por um profissional capacitado para identificar e informar sobre possíveis riscos e complicações da gestação, para que a escolha da via de parto seja tomada de forma consciente e embasada, e para que os eventuais danos sejam evitados ou sanados.

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