quarta-feira, 27 de janeiro de 2016

DESVENDANDO O PARTOGRAMA

O partograma, já há muito tempo aplicado em Hospitais Públicos, passou a ser requerido na rede suplementar (convênios) desde julho do ano passado, através da Resolução Normativa nº 368 da ANS, afim de evitar cesarianas desnecessárias.

O QUE É O PARTOGRAMA?
Partograma é uma representação visual/gráfica de valores ou eventos relacionados com o trabalho de parto, que permite acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção de desvios, evitando, assim, intervenções desnecessárias. 

QUAIS SÃO OS PARÂMETROS AVALIADOS NO PARTOGRAMA?
O profissional que assiste à gestante examina e anota num gráfico os seguintes parâmetros:
- a dilatação do colo do útero
- a frequência cardíaca fetal
- a altura que o feto se encontra no canal de parto (por ex: se está encaixado ou não)
- a variedade de apresentação (nos casos em que o feto está de cabeça para baixo, é importante saber a posição da cabeça, por ex., se a face está virada para cima ou para baixo)
- se há presença de mecônio
- a duração do trabalho de parto
- os sinais vitais da mãe


Partograma

QUAL A IMPORTÂNCIA DO PARTOGRAMA?

O partograma serve como um”sistema precoce de aviso” e ajuda numa decisão antecipada em transferir, conduzir e finalizar o trabalho de parto. É barato, efetivo e prático. Ele também aumenta a qualidade e a regularidade de todas as observações da mãe e do feto, ajudando no reconhecimento precoce de problema com eles. E mostrou-se efetivo em prevenir o trabalho de parto prolongado, em reduzir as intervenções operatórias e em melhorar o resultado neonatal.
  
QUAL O MODELO PADRÃO?
É o protocolo da OMS, usado nos estudos multicêntricos, o qual apresentou excelente resultado. Ele é baseado nos seguintes princípios:


 
Obs: Os toques vaginais para verificação da dilatação devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas na dependência da dilatação e da progressão do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilatações, maior deverá ser o intervalo dos toques. Cada toque avaliará a dilatação cervical, altura da apresentação, variedade de posição, a bolsa das águas e a cor do líquido amniótico.

O QUE SÃO AS FASES LATENTE E ATIVA DO TRABALHO DE PARTO?
A fase latente vai do início do trabalho de parto até que a dilatação do colo alcance 3cm. Caso esta fase demore mais que 8 horas, na presença de 2 contrações em 10 minutos, o trabalho de parto deverá ser problemático e, se a gestante estiver em uma casa de parto, deverá ser transferida para um hospital. Caso ela esteja no hospital, necessitará um acompanhamento crítico de uma decisão quanto à conduta posterior.

Uma vez que a dilatação alcance 3cm, o trabalho de parto entra na fase ativa. Em cerca de 90% das primigestas (mulheres grávidas pela primeira vez), o índice de dilatação do colo é de 1cm/hora ou mais rápido.
O primeiro registro do partograma deve ser feito no início da fase ativa (mínimo de 03 cm de dilatação e contrações regulares – 2 a 3 em 10 min);

Dilatação do colo uterino na fase latente

 O QUE SÃO A LINHA DE ALERTA E A LINHA DE AÇÃO?
São linhas traçadas no partograma que permitem analisar a evolução do trabalho de parto e tomar condutas baseadas na leitura desses gráficos. Somente profissionais treinados podem interpretá-las adequadamente.

Quando o trabalho de parto ultrapassa a linha de alerta, algumas medidas podem ser necessárias, como o uso de ocitocina por exemplo, que é uma medicação colocada no soro para aumentar as contrações.

Quando a linha de ação é ultrapassada, é obrigatória uma reavaliação clínica para saber se o feto tem passagem. Caso se confirme a falta de passagem, estará indicada a cesariana. A cesariana também estará indicada toda vez que houver presença de sinais de sofrimento fetal  e falha na dilatação do colo.
  
O PARTOGRAMA PODE SER USADO NO ACOMPANHAMENTO DE QUALQUER TRABALHO DE PARTO?
Ele pode ser usado para todos os trabalhos de parto no hospital. Quando usado em casas de parto ou hospitais, a introdução do partograma precisa ser acompanhada por um programa de treinamento, sob supervisão apropriada.
Numa casa de parto, sem o suporte necessário para a execução de cesariana, é preciso fazer o preparo necessário para transferência a um local de referência (hospital) quando o processo de trabalho de parto ultrapassar a linha de alerta. Os ganhos registrados no nível hospitalar, com o uso do partograma, são sempre maiores que os do nível de casas de parto que confiam na referência hospitalar para as emergências e intervenções obstétricas.
O partograma não deve ser iniciado caso haja complicações na gestação/parto (por exemplo: eclâmpsia, hemorragia, etc), que requeiram uma ação imediata.

QUAIS SÃO AS CONSEQUÊNCIAS DO TRABALHO DE PARTO PROLONGADO?
As consequências indiretas do trabalho de parto prolongado incluem a sepse materna, a hemorragia pós-parto e a infecção neonatal. A detecção precoce da progressão anormal do trabalho de parto e a prevenção do trabalho de parto prolongado podem reduzir significativamente o risco de hemorragia pós-parto e sepse, bem como eliminar o trabalho de parto obstruído, a ruptura uterina e suas sequelas.


domingo, 24 de janeiro de 2016

TUDO QUE POSSO FAZER É ENVIAR UM CARTÃO


Fonte: Reike e Cura

Eu estava segurando o meu recém-nascido nos braços, sentindo um orgulho e amor sem fim, quando meu colega entrou para me felicitar e me informar sobre o estado de saúde de uma de minhas pacientes.
Nós duas fomos internadas no hospital no mesmo dia, ambas as gestações a termo, as duas em trabalho de parto.
No entanto, tivemos resultados muito diferentes. Enquanto eu estava indo para casa com um menino saudável de 3,6Kg, ela era avisada de que sua bebê havia falecido devido a um descolamento de placenta.
Ela foi minha paciente desde seu primeiro aborto. Passou por problemas de infertilidade, até, finalmente, ter uma gravidez saudável e sem intercorrências. Nós tínhamos somente uma semana de diferença. Lembro-me de compartilhar histórias da minha gestação com ela.
Minha paciente ficou desapontada pois eu não estaria lá para acompanhar o seu parto e eu até brinquei que poderia vê-la no hospital de qualquer maneira, uma vez que poderíamos entrar em trabalho de parto na mesma data. É irônico estarmos no hospital ao mesmo tempo.
Quando eu descobri o que aconteceu com essa paciente, senti uma forte onda de tristeza e culpa. Desejei estar lá por ela durante todo o tempo e fiquei me questionando se eu não tinha deixado passar qualquer sinal que pudesse indicar esse terrível desfecho.
Todos nós obstetras escolhemos essa especialidade pois gostamos de trabalhar com mães felizes e seus bebês. Compreendemos que nem todas as gestações são perfeitas e que haverá resultados ruins. Antes de eu estar grávida, dizia para as pacientes que sofreram abortos espontâneos e perdas gestacionais tardias que eu sabia como elas estavam se sentindo, que não era culpa delas e que poderiam tentar novamente em breve. Olhando para trás, eu percebo o quão insensíveis esses comentários são.
Durante a minha gestação, me deparei com três pacientes com perdas gestacionais tardias e várias com perdas no primeiro trimestre. Eu poderia estar no lugar delas caso minha própria gravidez tivesse evoluído para tais desfechos...
E eu sentiria como se meu mundo tivesse acabado! Palavras como: "você pode tentar novamente em breve", ou "perdas no primeiro trimestre são muito comuns" não me trariam qualquer alívio.
É preciso que essas mães vivenciem o luto antes, para que possam ser capazes de se abrir para a ideia de tentar engravidar novamente.
Por enquanto, tudo que posso fazer pela minha paciente é enviar-lhe um cartão de pesar para que ela saiba que eu estou aqui por ela.

Rena.
            
Texto original do Blog Unspoken Grief

sábado, 16 de janeiro de 2016

Relato de F.: Uma História de Dor e Superação.


Desde que engravidamos, já somos mães. Passamos a ler e nos informar sobre aquilo que de melhor existe para o nosso filho. Lemos o termo "gestante de baixo risco" e ficamos felizes quando entramos neste critério. Preparamo-nos, assim, para o parto normal. Mas, será que estamos preparadas para as intercorrências? Foi assim que "F" percebeu que "uma gravidez só pode ser considerada de baixo risco após o nascimento".

No ano passado, falamos aqui sobre trombofilia, pré-eclampsia, anemias e diabetes. E, também, sobre o luto. Pregar que "toda mãe sabe parir e todo bebê sabe nascer" não cabe mais. Isso não é significado de empoderamento, mas, sim, um desrespeito às mães que passaram por cesarianas e, principalmente, com aquelas que perderam seus bebês. Segue o relato de “F”, que nos procurou para contar sua história.


“Já é a terceira ou quarta vez que eu tento escrever esse relato, não que seja difícil recontar ou reviver essa experiência, difícil mesmo é traduzir em palavras o que ela significou. 


Em novembro de 2013 descobri que estava grávida, todo o encanto desde o positivo, felicidade sem tamanho, meu bebe planejado e desejado. A primeira sensação indescritível de descobrir uma vida crescendo dentro de mim, ver o rostinho na USG, as mãos, os pés, sentir o primeiro chute, ver a barriga crescendo a cada dia, o dia incrível que eu descobri que era um menino e escolhemos o seu nome, meu Thiago estava a caminho. Minha gestação foi evoluindo sem intercorrências, segui fazendo pré natal de baixo risco, não havia histórico de perda anteriores, nem mesmo minha mãe ou minha irmã tinham tido perdas gestacionais. Ganhei pouco peso, me matriculei na hidroginástica, li tudo que podia e não podia sobre parto normal, amamentação e maternagem. 

O tempo ia passando, a barriga crescendo e bebe se desenvolvendo dentro do esperado, estávamos chegando bem perto, quando com 33 semanas tudo mudou. Me lembro que era feriado de Corpus Christi e todos estavam a todo vapor com as festividades envolvendo a copa do mundo no Brasil. Acordei pela manha daquele 19 de junho com a sensação que meu bebe mexia menos do que eu estava acostumada a sentir. Aguardei pelo dia todo, às vezes podia ser só uma mudança de padrão, talvez tivesse mexido de madrugada e eu nem senti. Todos diziam que o bebe ia ficando grande e eu ia sentir cada vez menos ele mexer, mas minha luz amarela estava ligada, algo estava errado. Convenci o marido a me levar para o Pronto Atendimento naquela noite. Ao toque do sonar lá estava ele e o som da minha melodia favorita, o som das batidas do seu coração me levaram as lágrimas. Fiz um ultra que segundo a médica estava tudo normal, mas no meu coração de mãe ainda mantinha acesa a luz amarela, por isso no dia seguinte entrei em contato com o meu médico, que respondeu minha mensagem dizendo que se no doppler estava tudo bem não teria nada para a gente se preocupar (hoje eu posso dizer que eu não tenho ideia se aquele ultra foi com doppler ou não, de qualquer forma nunca voltei para pegar o resultado, ele não mudaria o que aconteceu a seguir). Mantive contato com meu médico no fim de semana e continuei insistindo que eu havia percebido a diminuição dos movimentos fetais. Então ele sugeriu que eu fosse para a sua clinica logo cedo na segunda feira dia 23 de junho para fazer uma cardiotocografia, mal sabia eu que ali começava o meu desespero. 

Cheguei por volta das 8:30 para o exame e realmente foi diagnosticado que meu bebe se mexia menos do que deveria, o que o médico me explicou que se tratava de uma centralização. Pediu que eu fizesse outro (ou um) ultra com doppler em uma clinica especializada em medicina fetal, pois no caso de ter que fazer uma cesareana de urgência estaríamos certos de que essa era a nossa única opção. Eu ainda tinha esperança de que nada de errado iria acontecer, mas no exame fomos surpreendidos por uma diminuição do fluxo sanguíneo no cordão umbilical (diástole 0) que estava levando o meu pequeno Thiago a um sofrimento fetal. Voltamos à clínica do meu médico e ele nos explicou que não tínhamos mesmo outra opção, deixar o bebe dentro da minha barriga o levaria a óbito por falta de oxigênio e por isso faríamos o parto naquele dia mesmo e o mais rápido possível. Me lembro que ele segurou em nossas mãos e disse: precisamos ter fé!! Não tínhamos tempo para as injeções de corticóide fazerem efeito e seu pulmão as 33 semanas ainda não estava pronto para vir ao mundo. 


O parto foi difícil, Thiago estava sentado e ainda não estava pronto para sair, senti meu corpo balançar por várias vezes na maca até que ouvi: Nasceu! Mas Thiago não chorou, foi reanimado ali mesmo na sala de parto, enquanto a gente clamava pela vida dele, me lembro da gente, marido e eu, dizendo: Vamos Thiago!! Vamos filho!! Como se a gente pudesse pelos gritos, que ele não deu, reanima-lo. Consegui ouvir os seus resmungos, mas Thiago não chorou...choramos nós, choramos durante suas sete horas de vida e choramos até hoje a sua ausência nas nossas... Como o parto foi cesariana eu não pude sair da cama para ir visita-lo na UTI enquanto ele ainda estava vivo, meu marido ficou com ele e minha família ficou comigo. Amo demais todos eles, mas é incrível como ninguém soube lidar com aquele momento difícil. A notícia de sua partida veio pelo próprio obstetra. Ele já havia se despedido de mim, e eu apesar de estar perdida no tempo sabia que havia se passado algum tempo desde que ele havia deixado o hospital. Quando eu o vi atravessando a porta do quarto, seguido pelo meu marido e uma comitiva familiar eu não tive duvidas. Pedi que ele não dissesse, pedi e fechei os olhos, pois não queria ouvir. Mesmo assim ele disse: “Nosso bebezinho não resistiu”. O mundo havia desabado, eu só queria que todos fossem embora, eu queria ficar sozinha com meu marido. Me ofereceram um calmante que eu a priori me neguei a tomar, ainda achava que ele estava vivo e queria ficar bem para ir ve-lo, depois que ele se foi eu aceitei. Queria dormir, apagar a luz e dormir e quem sabe acordar do pesadelo. Mas Thiago ainda precisava que cuidássemos dele. 

Meu marido aos poucos foi me introduzindo a necessidade de tomar decisões, que roupa escolheríamos para enterra-lo e aonde iriamos faze-lo. Dessas decisões tomadas no olho do furação, apenas uma me causa arrependimento, decidi não ir vê-lo na UTI depois que ele já havia partido. Tinha medo de fechar os olhos e só ver sua imagem sem vida. Ele viveu dentro de mim, fizemos muitas coisas juntos, eu sentia seus movimentos me mostrando que ele estava vivo, eu não poderia conhecê-lo sem vida. Eu havia pedido para vê-lo na sala de parto, eles me mostraram meu bebe na incubadora, com um braço de distancia entre ele e eu, meu pequeno estava entubado, enrolado num plástico e de toquinha, não consegui ver seu rostinho direito, só deu tempo de dizer, “vai filho, que eu já estou indo ficar com você”. Hoje tento não me culpar da minha decisão, foi o que eu pude fazer ali, naquele momento. Foi muito difícil sair da maternidade de braços vazios, chegar em casa e encontrar tudo pronto para recebe-lo, mas ele não estava lá e não chegaria. Foram os dias mais difíceis da minha vida. Mas uma coisa era certa, eu não iria desistir da maternidade. Meu obstetra me acompanhou mais um pouco após a perda, tirei os pontos, fiz alguns exames de prevenção e me recuperava pensando que um dia, em breve, eu poderia tentar de novo. 

Nesse período, conheci outras mães, vi outros relatos e entendi que uma gravidez só pode ser considerada de baixo risco após o nascimento do bebe, mulheres que perderam seus bebes pelo mesmo motivo que eu (e por outros) com 38, 39, 40 semanas ou mais. Você começa perceber que alguém conhece outro alguém que passou por este tipo de perda, essa que coloca a morte e a vida uma do lado da outra, com uma diferença de horas ou de dias. Ou mais difícil ainda, mulheres que pariram seus filhos já sem vida. Foi conhecendo essas histórias que eu decidi procurar um médico que investigasse toda a possibilidade de eu ter trombofilia, que foi uma das suspeitas após minha perda, depois de colher 16 tubos de sangue no laboratório, descobrimos que sim, um tipo de trombofilia especifica da gravidez. 


Dez meses depois da perda do meu pequeno Thi, descobri que estava grávida, desta vez com atendimento especializado no meu caso, acompanhando no pré natal de alto risco, com injeções diárias na barriga, medicações para garantir a integridade da placenta, corticoide para prevenção em caso de parto prematuro, ultrassonografia com doppler a cada 15 dias, além de medicação para controlar a hipertensão, e enfim meu pequeno Dudu veio ao mundo, aos berros (mostrando que tem muita vontade de viver nesse mundo) no dia 2 de dezembro de 2015. 

Ter um filho após a perda não preenche o vazio, ninguém substitui ninguém, mas Dudu enche os meus dias de doçura e me faz continuar investindo na vida. Sou grata ao Universo que trouxe meus filhos para mim, cada um com a sua história, sou grata aos avanços da Medicina que me permitiram com cuidados necessários ter meu Dudu aqui comigo."




Nós, do Visão de IIlitia, pregamos o respeito pela vida, gestação e parto. Que, em 2016, mais gestantes se informem e tenham finais felizes.


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segunda-feira, 4 de janeiro de 2016

O QUE É SOFRIMENTO FETAL?

Imagine você dentro de uma caixa fechada. O oxigênio de dentro da caixa vai diminuindo gradualmente, até que seu corpo começa a dar os primeiros sinais de sofrimento. Primeiro você apresenta taquicardia, porque o seu coração tenta compensar o problema. Depois, com menos oxigênio, seu corpo vai ficando sonolento, seus movimentos diminuindo, daí o seu coração começa a parar aos poucos, até parar por completo. O que acontece com um bebê em sofrimento fetal é semelhante a esse processo. Sofrimento fetal não é um incômodo, uma dor. Trata-se da lesão dos tecidos e órgãos do feto decorrentes da falta de oxigênio em seu organismo. Conforme a concentração de oxigênio vai baixando, o corpo do bebê vai lançando mão de artifícios para proteger os órgãos vitais. Dessa forma, cérebro e coração são poupados, num primeiro momento. No entanto, se a falta de oxigenação não for corrigida, esses órgãos também entrarão em sofrimento. 




O que é hipóxia?
O oxigênio é vital para manter o perfeito funcionamento dos órgãos e tecidos do feto. Hipóxia significa baixa concentração de oxigênio no organismo.

O que é sofrimento fetal agudo (SFA)?
O sofrimento fetal agudo é a asfixia (hipóxia, falta de oxigênio) persistente e progressiva que, se não for revertida, pode resultar em morte dos neurônios (paralisia cerebral e outras condições consequentes da perda da capacidade do funcionamento do cérebro) e culminar com o óbito durante ou após o parto.



A hipóxia pode acontecer em qualquer trabalho de parto?
A princípio, sim. No entanto, aqueles que já estão submetidos a sofrimento crônico durante a gestação compõem o principal grupo de risco.

O que leva ao sofrimento crônico?
Algumas doenças maternas, como a hipertensão, problemas cardíacos, anemia, trombofilias, doenças do colágeno, diabetes tipo I, entre outras, podem gerar restrição de aporte sanguíneo para o feto, levando ao crescimento intrauterino restrito e baixa oxigenação.

No caso de feto e mãe saudáveis, o que causa o sofrimento fetal agudo?
Trabalho de parto prolongado, compressão do cordão por falta de líquido amniótico, descolamento de placenta, prolapso de cordão, uso excessivo de ocitocina (soro para aumentar as contrações), dentre outros.

É possível prever o sofrimento fetal agudo antes do trabalho de parto?
Não. O sofrimento fetal agudo somente é diagnosticado DURANTE o trabalho de parto.

E como é feito o diagnóstico?
Através da monitorização do feto, seja clinicamente ou com o auxílio de aparelhos. Quando não há indicadores de risco, tais como mecônio, uso excessivo de ocitocina, trabalho de parto prolongado, entre outros, a ausculta clínica, ou seja, ouvir os batimentos cardíacos do bebê, desde que realizada conforme um protocolo rígido, não é menos eficaz que a monitorização eletrônica. Entretanto, quando aqueles indicadores estão presentes, a cardiotocografia torna-se fundamental.

Monitorização com cardiotocografia


O que é cardiotocografia?
A cardiotocografia é um método de monitorização eletrônica da freqüência cardíaca fetal, com um registro gráfico em papel. Quando devidamente interpretada, traçados normais garantem boas condições fetais. 

Aparelho de cardiotocografia


Quais são as alterações do feto que levam ao diagnóstico?
O sinal mais comum de sofrimento fetal é a bradicardia fetal (diminuição da frequência cardíaca), definida por um padrão que somente os profissionais treinados podem identificar. A presença de mecônio também pode ser um sinal indicativo de sofrimento.


Traçado alterado de cardiotocografia


O que é mecônio?
O mecônio é uma substância verde e viscosa, composta, essencialmente, de água e secreções gastrintestinais que são produzidas pelo feto. Normalmente, o mecônio não é eliminado pelo feto dentro do útero. A diminuição da oxigenação na circulação do feto pode causar um reflexo que causa o relaxamento do ânus, o que proporciona a passagem do mecônio para o líquido amniótico.

A presença de mecônio é indicativa de cesariana?
Não, desde que o feto seja monitorado rigorosa e continuamente, e que haja uma equipe neonatal preparada para receber o recém-nascido, o parto pode ser vaginal. Mas a cesariana pode ter que ser indicada a qualquer momento. O grande problema da presença do mecônio, além de ser um sinal provável de sofrimento fetal, é a Síndrome de Aspiração Meconial, que requer assistência imediata.

O que é síndrome de aspiração meconial?
É uma pneumonia inflamatória causada pela aspiração do mecônio pelo bebê. Quando em contato com o pulmão do bebê, o mecônio bloqueia as paredes celulares e impede o oxigênio de passar para os vasos sanguíneos. Pode ser um quadro grave, levando à necessidade de tratamento com antibióticos e intervenções no bebê.



É possível reverter o sofrimento fetal agudo?
Não. Mas o diagnóstico preciso, no tempo certo, e as condutas adequadas para a interrupção do processo, podem evitar as possíveis complicações decorrentes da falta do oxigênio.

Qual o tempo necessário entre o diagnóstico e a resolução para salvar o feto das complicações?
Geralmente, alguns minutos entre o diagnóstico e a intervenção. Mas não basta só a interferência do profissional que assiste o parto. Muitas vezes, é imprescindível, também, a presença de um bom neonatologista e de leito disponível no berçário ou UTI neonatal.

E quais são as complicações?
As complicações são secundárias à hipóxia. E isso vai depender do grau e do tempo que o feto esteve exposto à diminuição do oxigênio, podendo variar desde nenhuma sequela à paralisia cerebral e óbito. 

Portanto, não se iluda com aqueles que tentam diminuir a gravidade do sofrimento fetal. Não caia em conversas absurdas, como se parir um bebê (verde) tingido de mecônio ou com bradicardia persistente fosse algo natural e tranquilo. É um baita risco, isso sim! Informe-se!  


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