terça-feira, 19 de abril de 2016

SÍFILIS CONGÊNITA

Além do surto de zika vírus, outra grave ameaça pode assombrar as gestantes brasileiras: a sífilis. Dados relacionados especificamente à sífilis congênita (transmitida da mãe para o bebê) revelam que, entre 1998 e junho de 2014, mais de 104 mil crianças menores de 1 ano foram infectadas pela doença. Para 2016, o governo trabalha com a projeção de que as notificações de sífilis em gestantes cheguem a quase 42 mil casos no país, enquanto as infecções por sífilis congênita devem superar 22 mil casos entre menores de 1 ano. O cálculo foi feito com base no aumento percentual registrado entre 2012 e 2013, de 25% e 18%, respectivamente. O aumento dessa incidência pode estar relacionado tanto a falhas no diagnóstico pré-natal, quanto à falta da penicilina na rede pública de saúde, o que é lamentável, pois a prevenção, detecção e tratamento da doença são muito simples.

O que é sífilis?
É uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Pode se manifestar em três estágios. Os  sintomas ocorrem principalmente nas duas primeiras fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença.

Formas de contágio
A sífilis pode ser transmitida de uma pessoa para outra durante o sexo desprotegido com alguém infectado, por transfusão de sangue contaminado ou da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou o parto. O uso da camisinha em todas as relações sexuais e o correto acompanhamento durante a gravidez são meios simples, confiáveis e baratos de prevenir-se contra a sífilis congênita.

Sinais e sintomas
Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas nos órgãos sexuais e caroços nas virilhas (ínguas), que surgem entre a 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém infectado. A ferida e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus. Mesmo sem tratamento, essas feridas podem desaparecer sem deixar cicatriz. Mas a pessoa continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar um certo estágio, podem surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos.
Após algum tempo, que varia de pessoa para pessoa, as manchas também desaparecem, dando a ideia de melhora. A doença pode ficar sem apresentar sintomas por meses ou anos, até o momento em que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral e problemas cardíacos, podendo, inclusive, levar à morte. 


Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial é feito através de um exame de sangue chamado VDRL. Quando positivo, há necessidade de complementar com outros exames, como o FTA-Abs.

Tratamento
Recomenda-se procurar um profissional de saúde, pois só ele pode fazer o diagnóstico correto e indicar o tratamento mais adequado, dependendo de cada estágio. É importante seguir as orientações médicas para curar a doença. A penicilina ainda é o principal tratamento.

A sífilis congênita é o resultado da transmissão do agente causador da doença  a partir da gestante infectada - não-tratada ou inadequadamente tratada - para o seu bebê, através da placenta. . A infecção é grave e pode causar malformação do feto (cegueira, surdez e deficiência mental, por exemplo), aborto ou morte do bebê, quando este nasce gravemente doente. Por isso, é importante fazer o teste para detectar a sífilis durante o pré-natal e, quando o resultado é positivo, tratar corretamente a mulher e seu parceiro. Só assim se consegue evitar a transmissão da doença. Sabe-se que:

• A transmissão pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.
• Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero.
• A taxa de infecção da transmissão em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna.
• Há possibilidade de transmissão direta por meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis.
• Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas.




A sífilis congênita pode se manifestar logo após o nascimento, durante ou após os primeiros dois anos de vida da criança. Na maioria dos casos, os sinais e sintomas estão presentes já nos primeiros meses de vida. Ao nascer, a criança pode ter pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez ou deficiência mental. Em alguns casos, a sífilis pode ser fatal.

O diagnóstico se dá por meio do exame de sangue e deve ser pedido no primeiro trimestre da gravidez e último trimestre da gravidez e no parto. O recomendado é refazer o teste no 3º trimestre da gestação e repeti-lo logo antes do parto, já na maternidade. Quem não fez pré-natal, deve realizar o teste antes do parto. O maior problema da sífilis é que, na maioria das vezes, as mulheres não sentem nada e só vão descobrir a doença após o exame.

Quando a sífilis é detectada, o tratamento deve ser indicado por um profissional da saúde e iniciado o mais rápido possível. Os parceiros também precisam fazer o teste e ser tratados, para evitar uma nova infecção da mulher. No caso das gestantes, é muito importante que o tratamento seja feito com a penicilina, pois é o único medicamento capaz de tratar a mãe e o bebê. Com qualquer outro remédio, o bebê poderá não estar sendo tratado. Se ele tiver sífilis congênita, necessita ficar internado para tratamento por 10 dias. O parceiro também deverá receber tratamento para evitar a reinfecção da gestante e a internação do bebê.

A medida de controle da sífilis congênita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistência pré- natal adequada:
a) captação precoce da gestante para o início do pré- natal;
b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção integral qualificada;
c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28ª semana;
d) instituição do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clínico-epidemiológica;


Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos quais há possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doença para o seu filho: antes da gravidez e na admissão na maternidade, seja para a realização do parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer outra intercorrência durante a gravidez.

FONTES: 
Agência Brasil

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sábado, 2 de abril de 2016

VBAC: parto normal após cesariana

Este texto tem como objetivo esclarecer, à luz da ciência, os riscos e benefícios de um parto normal em mulheres já submetidas a cesarianas. Todas as colocações do texto foram retiradas de artigos das mais renomadas revistas e entidades científicas mundiais. Analisamos quatro artigos científicos, que serão listados no final.




De maneira geral, a literatura científica mostra que a tentativa de parto normal em mulheres com cesariana prévia (TOLAC) é relativamente segura, em circunstâncias normais. Até com duas cesarianas prévias, o parto normal pode ser tentado, desde que siga critérios rígidos de acompanhamento. 

A cesariana eletiva – ou seja, programada - e sucessiva (ERCD) deve ser fortemente considerada, principalmente, nos seguintes casos:
- mulheres gestando fetos com peso estimado de 4500g ou mais, especialmente na ausência de um parto normal prévio;
- situações clínicas como: idade materna superior a 35 anos, diabetes, obesidade mórbida, gestação prolongada, apresentação pélvica e gestação gemelar.

Com três ou mais cesarianas prévias, o parto vaginal é desaconselhado, pois os riscos de complicações aumentam muito.

Há dois diferentes cenários que colaboram para a decisão de se fazer ou não um parto normal após cesariana: 

- O primeiro envolve hospitais com obstetras e anestesistas de plantão presencial, 24 horas por dia, a fim de retirar imediatamente o bebê, por cesariana, caso aconteça uma rotura uterina*, melhorando o prognóstico da mãe e do bebê. O ultimo boletim do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia estimula o VBAC, mas nessas condições. 

- O segundo envolve hospitais que não tenham disponibilidade de obstetras e anestesistas de plantão presencial 24h/dia. Nesse caso, a decisão por tentativa de parto normal em mulheres com uma cesariana prévia requer prudência e cuidado, pesando riscos e benefícios.

Uma vez admitida no hospital, a paciente será avaliada quanto à posição do feto, deverá assinar um termo de consentimento e toda a equipe terá de ser avisada. Acompanhantes deverão ser orientados sobre os sinais que indicam prováveis complicações durante o trabalho de parto. Protocolos de condutas devem ser seguidos e a decisão de continuar com o trabalho de parto deve ser revista, caso haja um progresso inadequado.

A anestesia peridural é considerada uma boa técnica durante a tentativa de parto normal em mulheres com cesariana prévia.
   
Uma recente revisão da Cochrane concluiu que não há informações suficientes para embasar as decisões clínicas sobre o melhor método para induzir partos vaginais após cesariana prévia. São permitidas algumas opções. O risco de rotura uterina usando misoprostol (medicamento colocado na vagina para promover dilatação do colo e contrações uterinas) é duas vezes maior que com o uso de ocitocina (medicamento colocado no soro para aumentar as contrações). Alguns trabalhos desaconselham o uso de misoprostol. Uma revisão sistemática mostrou que a indução do parto, nesses casos, pode resultar em cesarianas mais frequentemente que a condução do parto espontâneo.

Na visão de um dos autores, a despeito de artigos favoráveis á tentativa de parto normal em mulheres com cesariana prévia, deve haver cautela. Isso porque a maioria dos maus resultados é evitada quando o trabalho de parto: 1) é espontâneo; 2) evolui segundo uma curva de normalidade; 3) se desenvolve na ausência de alterações significativas da frequência cardíaca fetal ou outros indicativos de comprometimento fetal.

As taxas de complicações maternas, tanto para TOLAC (tentativa de parto normal após cesariana) quando para ERCD (cesariana eletiva e sucessiva), foram baixas. Taxas de histerectomia, hemorragia e transfusões não tiveram diferenças significativas. As chances de rotura uterina são pequenas, mas catastróficas, e não podem ser ignoradas, podendo resultar em transfusões de sangue e retirada do útero. A taxa de rotura uterina foi significativamente maior em TOLAC (15 a 18 vezes maior), sendo que 6% do total das roturas levaram a óbito perinatal. 

O risco de acretismo placentário** aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias e, a gravidade e emergência de suas complicações requerem um profissional experiente para lidar com elas.

Em caso de rotura uterina, estima-se o risco de morte do bebê em 6% dos casos e sequelas neurológicas em até 19% dos casos. A mortalidade perinatal foi maior em TOLAC (2,6 vezes) e o óbito intraparto também (10 vezes). 

Resumindo: o parto normal pode ser estimulado em gestantes com cesariana prévia, salvo algumas exceções, mas riscos e benefícios devem ser pesados e esclarecidos e o acompanhamento deve ser feito por profissional competente e experiente. Toda a assistência deve ser feita em ambiente hospitalar, pois as complicações, embora relativamente incomuns, podem ser graves e requerem intervenção imediata. Converse com seu obstetra. Informe-se. 


www.mesintogravida.com.br



* Rotura uterina: grave lesão do útero, em que se abre uma ferida que causa hemorragia e pode levar a consequêcias para o bebê: falta de oxigênio, sequelas e até mesmo óbito. Geralmente é consequente ao trabalho de parto em mulheres que já têm uma cicatriz uterina, seja por cesariana ou outra cirurgia.

** Acretismo placentário: é quando a placenta não se restringe ao seu local de implantação, invadindo o músculo uterino e, até mesmo, outros órgãos, como a bexiga. Alguns casos podem resultar na necessidade de retirar o útero. 

P.S.: Por ser um texto um tanto técnico, estamos à disposição, na nossa página do Facebook, para quaisquer esclarecimentos. Caso alguém se interesse, temos todos os artigos em PDF e podemos enviar. Basta nos solicitar pelo Messenger. 


  
ARTIGOS:
-  Vaginal Birth After Cesarean: New Insights -  Agency for Healthcare Research and Quality/  U.S. Department of Health and Human Services/ Oregon Health & Science University   -  March 2010
 - Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery - The American College of Obstetricians and Gynecologists - August 2010
 - Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians - European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology - May 2013
 - Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience - British Journal of Obstetrics and Gynaecology – September 2013

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