sábado, 2 de abril de 2016

VBAC: parto normal após cesariana

Este texto tem como objetivo esclarecer, à luz da ciência, os riscos e benefícios de um parto normal em mulheres já submetidas a cesarianas. Todas as colocações do texto foram retiradas de artigos das mais renomadas revistas e entidades científicas mundiais. Analisamos quatro artigos científicos, que serão listados no final.




De maneira geral, a literatura científica mostra que a tentativa de parto normal em mulheres com cesariana prévia (TOLAC) é relativamente segura, em circunstâncias normais. Até com duas cesarianas prévias, o parto normal pode ser tentado, desde que siga critérios rígidos de acompanhamento. 

A cesariana eletiva – ou seja, programada - e sucessiva (ERCD) deve ser fortemente considerada, principalmente, nos seguintes casos:
- mulheres gestando fetos com peso estimado de 4500g ou mais, especialmente na ausência de um parto normal prévio;
- situações clínicas como: idade materna superior a 35 anos, diabetes, obesidade mórbida, gestação prolongada, apresentação pélvica e gestação gemelar.

Com três ou mais cesarianas prévias, o parto vaginal é desaconselhado, pois os riscos de complicações aumentam muito.

Há dois diferentes cenários que colaboram para a decisão de se fazer ou não um parto normal após cesariana: 

- O primeiro envolve hospitais com obstetras e anestesistas de plantão presencial, 24 horas por dia, a fim de retirar imediatamente o bebê, por cesariana, caso aconteça uma rotura uterina*, melhorando o prognóstico da mãe e do bebê. O ultimo boletim do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia estimula o VBAC, mas nessas condições. 

- O segundo envolve hospitais que não tenham disponibilidade de obstetras e anestesistas de plantão presencial 24h/dia. Nesse caso, a decisão por tentativa de parto normal em mulheres com uma cesariana prévia requer prudência e cuidado, pesando riscos e benefícios.

Uma vez admitida no hospital, a paciente será avaliada quanto à posição do feto, deverá assinar um termo de consentimento e toda a equipe terá de ser avisada. Acompanhantes deverão ser orientados sobre os sinais que indicam prováveis complicações durante o trabalho de parto. Protocolos de condutas devem ser seguidos e a decisão de continuar com o trabalho de parto deve ser revista, caso haja um progresso inadequado.

A anestesia peridural é considerada uma boa técnica durante a tentativa de parto normal em mulheres com cesariana prévia.
   
Uma recente revisão da Cochrane concluiu que não há informações suficientes para embasar as decisões clínicas sobre o melhor método para induzir partos vaginais após cesariana prévia. São permitidas algumas opções. O risco de rotura uterina usando misoprostol (medicamento colocado na vagina para promover dilatação do colo e contrações uterinas) é duas vezes maior que com o uso de ocitocina (medicamento colocado no soro para aumentar as contrações). Alguns trabalhos desaconselham o uso de misoprostol. Uma revisão sistemática mostrou que a indução do parto, nesses casos, pode resultar em cesarianas mais frequentemente que a condução do parto espontâneo.

Na visão de um dos autores, a despeito de artigos favoráveis á tentativa de parto normal em mulheres com cesariana prévia, deve haver cautela. Isso porque a maioria dos maus resultados é evitada quando o trabalho de parto: 1) é espontâneo; 2) evolui segundo uma curva de normalidade; 3) se desenvolve na ausência de alterações significativas da frequência cardíaca fetal ou outros indicativos de comprometimento fetal.

As taxas de complicações maternas, tanto para TOLAC (tentativa de parto normal após cesariana) quando para ERCD (cesariana eletiva e sucessiva), foram baixas. Taxas de histerectomia, hemorragia e transfusões não tiveram diferenças significativas. As chances de rotura uterina são pequenas, mas catastróficas, e não podem ser ignoradas, podendo resultar em transfusões de sangue e retirada do útero. A taxa de rotura uterina foi significativamente maior em TOLAC (15 a 18 vezes maior), sendo que 6% do total das roturas levaram a óbito perinatal. 

O risco de acretismo placentário** aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias e, a gravidade e emergência de suas complicações requerem um profissional experiente para lidar com elas.

Em caso de rotura uterina, estima-se o risco de morte do bebê em 6% dos casos e sequelas neurológicas em até 19% dos casos. A mortalidade perinatal foi maior em TOLAC (2,6 vezes) e o óbito intraparto também (10 vezes). 

Resumindo: o parto normal pode ser estimulado em gestantes com cesariana prévia, salvo algumas exceções, mas riscos e benefícios devem ser pesados e esclarecidos e o acompanhamento deve ser feito por profissional competente e experiente. Toda a assistência deve ser feita em ambiente hospitalar, pois as complicações, embora relativamente incomuns, podem ser graves e requerem intervenção imediata. Converse com seu obstetra. Informe-se. 


www.mesintogravida.com.br



* Rotura uterina: grave lesão do útero, em que se abre uma ferida que causa hemorragia e pode levar a consequêcias para o bebê: falta de oxigênio, sequelas e até mesmo óbito. Geralmente é consequente ao trabalho de parto em mulheres que já têm uma cicatriz uterina, seja por cesariana ou outra cirurgia.

** Acretismo placentário: é quando a placenta não se restringe ao seu local de implantação, invadindo o músculo uterino e, até mesmo, outros órgãos, como a bexiga. Alguns casos podem resultar na necessidade de retirar o útero. 

P.S.: Por ser um texto um tanto técnico, estamos à disposição, na nossa página do Facebook, para quaisquer esclarecimentos. Caso alguém se interesse, temos todos os artigos em PDF e podemos enviar. Basta nos solicitar pelo Messenger. 


  
ARTIGOS:
-  Vaginal Birth After Cesarean: New Insights -  Agency for Healthcare Research and Quality/  U.S. Department of Health and Human Services/ Oregon Health & Science University   -  March 2010
 - Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery - The American College of Obstetricians and Gynecologists - August 2010
 - Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians - European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology - May 2013
 - Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience - British Journal of Obstetrics and Gynaecology – September 2013

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