domingo, 26 de junho de 2016

CESARIANA SÓ COM 39 SEMANAS?

 Na última semana, foi publicada, no Diário Oficial da União, uma resolução do CFM sobre a realização de cesarianas. A notícia foi amplamente divulgada pela mídia e gerou muita confusão entre as gestantes. Nosso texto tem a intenção de esclarecer o impacto dessa normativa sobre a assistência pré-natal e a via de parto.





O QUE SIGNIFICA ESTA RESOLUÇÃO DO CFM?

Significa que, cesarianas eletivas e a pedido, em gestantes de risco habitual, só podem ser realizadas a partir de 39 semanas de gestação, a menos que exista uma recomendação médica para tal.

QUAL A RAZÃO DISSO?

O CFM adotou o marco de 39 semanas por ser o período em que se inicia a gestação a termo. Pesquisas apontaram a incidência recorrente de problemas específicos em grupos de bebês com idade gestacional inferior a 39 semanas.
De acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, bebês que nascem antes do tempo têm maior possibilidade de apresentar problemas respiratórios, dificuldades para manter a temperatura corporal e para se alimentar. Além disso, têm tendência a icterícia que, em casos severos, pode gerar danos cerebrais; assim como problemas de visão e audição. Entre 37 e 39 semanas, o bebê atravessa uma fase crítica de desenvolvimento do cérebro, dos pulmões e do fígado, segundo alerta o Instituto Nacional (norte-americano) de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano (NICHD).

O QUE DEFINE GESTAÇÃO DE RISCO HABITUAL E DE ALTO RISCO?

Já falamos sobre isso aqui , mas vale a pena repetir, de forma resumida. Gestação de risco habitual é aquela que transcorre tranquilamente, sem que haja um fator complicador para a mãe, para o feto, ou para ambos. Alto risco se define por desvios de uma gestação normal, em que, alguma doença materna prévia ou em curso, ou algum problema com o bebê é identificado. Porém, devemos ficar atentos pois, gestações de risco habitual podem complicar no final, ou mesmo durante o trabalho de parto.

CESARIANA ELETIVA... O QUE É ISSO?


É aquela cesariana com data marcada, por diferentes motivos. É diferente da cesariana intra-parto, que acontece quando a mulher entra em trabalho de parto, mas, por uma razão qualquer, precisa ser submetida a uma cesária.

QUAIS AS INDICAÇÕES DE CESARIANA INTRA-PARTO?

As mais comuns, são:

- desproporção céfalo-pélvica, ou seja, quando não há passagem.

- distócias, em geral. Distócias são dificuldades encontradas na evolução de um trabalho de parto, tornando uma função difícil, impossível ou perigosa para a mãe e para o feto. Ou o bebê não desce adequadamente pelo canal de parto, ou o colo não dilata, ou as contrações são ineficazes, ou a posição do bebê é anômala, etc, etc... Enfim: depende da avaliação de um profissional treinado e capacitado para diagnosticar, tentar reverter com manobras e medicamentos e, em último caso, indicar uma cesariana.

- sofrimento fetal agudo: é quando o bebê está sob risco iminente de ter falta de oxigênio. Suas reservas e/ou o suprimento sanguíneo estão comprometidos e a quantidade de oxigênio que chega ao cérebro não é suficiente. O prolongamento do trabalho de parto e a insistência em conduzir o parto normal podem significar lesões cerebrais e sequelas por toda a vida (paralisia cerebral).

- emergências obstétricas, como descolamento prematuro da placenta (nos casos de pré-eclâmpsia grave), prolapso de cordão, rotura uterina, entre outras.

Prolapso de cordão

QUAIS AS INDICAÇÕES DE CESARIANA ELETIVA ANTES DAS 39 SEMANAS?

Vamos citar as principais, ou mais comuns:

- gestação gemelar monocoriônica (gêmeos com a mesma placenta). Nos casos em que os gêmeos compartilham também a mesma bolsa de líquido, a cesariana deve ser realizada até 32 semanas de gestação.

 - vasa prévia: quando um vaso sanguíneo do cordão umbilical é frágil e está obstruindo o canal de parto*

- placenta prévia: quando a placenta é baixa e obstrui o canal de parto*

- inserção velamentosa de cordão: é quando a porção do cordão umbilical, que está junto à placenta, é frágil e desprotegida, devido à falta da geléia que cobre os vasos sanguíneos. Desta forma, os vasos ficam expostos e susceptíveis a uma rotura

- algumas malformações fetais, nas quais o nascimento precoce e programado é recomendável e necessário para que haja intervenções imediatas sobre o bebê

* nestes casos, é recomendável que a gestante não entre em trabalho de parto


Ultrassom endovaginal mostrando placenta prévia

HÁ OUTRAS SITUAÇÕES EM QUE A CESARIANA ELETIVA PODE SER INDICADA ANTES DAS 39 SEMANAS?

Sim. Há certas complicações maternas ou fetais que não são indicações absolutas de cesariana. Porém, esta via de parto deve ser considerada e discutida, confrontando com a indução do parto, de acordo com o quadro clínico e o benefício para o binômio mãe-feto, entre elas:

- diabetes gestacional descompensado, de difícil controle ou com repercussões para o feto

- crescimento intra-uterino restrito grave, com falta de líquido amniótico e alteração do fluxo sanguíneo do bebê (doppler alterado)

- doenças maternas com repercussões clínicas graves, nas quais o término da gestação pode representar uma melhora significativa para a saúde da mãe

- algumas malformações fetais, nas quais o benefício do nascimento e tratamento imediato das complicações são superiores à manutenção do feto dentro do útero

QUAIS AS INDICAÇÕES DA CESARIANA ELETIVA APÓS 39 SEMANAS DE GESTAÇÃO?

Exemplos:

- cesarianas sucessivas (duas ou mais cesarianas prévias). Quanto ao parto normal após cesariana, escrevemos um texto muito bem embasado aqui.

- feto em apresentação pélvica: apesar de não ser indicação absoluta, esta possibilidade deve ser considerada. Já falamos sobre parto pélvico nesse post.

- qualquer malformação fetal que necessite de intervenção agendada (ex: colocação de marcapasso cardíaco), cuja programação do procedimento e presença de uma equipe específica na sala de parto, se tornem necessários.

A CESARIANA A PEDIDO ESTÁ PROIBIDA?
Trecho da resolução do CFM

Não. A cesariana a pedido pode ser feita, desde que cumpridas as determinações do CFM, que são:

- parto agendado após as 39 semanas de gestação 

-  É direito da gestante, nas situações eletivas, optar pela realização de cesariana, garantida por sua autonomia, desde que tenha recebido todas as informações de forma pormenorizada sobre o parto vaginal e cesariana, seus respectivos benefícios e riscos. A decisão deve ser registrada em termo de consentimento, livre e esclarecido, elaborado em linguagem de fácil compreensão e o médico deve esclarecê-la e orientá-la tanto sobre a cesariana, quanto sobre o parto normal. 

NOTA DO VISÃO DE ILITIA

A decisão da via e da época do parto deve ser amplamente discutida com o pré-natalista, desde as primeiras consultas. Embasamento científico, informação, bom-senso, acolhimento e respeito devem estar presentes. E também deve se levar em conta o cálculo correto da idade gestacional. Converse com seu médico e faça a melhor escolha: O parto seguro!



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domingo, 19 de junho de 2016

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Já ouviu falar de amniocentese? Ou biópsia de vilo corial? Pois bem, este texto tenta explicar, de forma didática, o que são e para que servem os procedimentos invasivos em Obstetrícia.

O QUE É UM PROCEDIMENTO INVASIVO?

Na obstetrícia, em sua grande maioria, os procedimentos invasivos são feitos através da introdução de uma agulha longa e fina dentro do útero, com o objetivo de coletar amostras de material ou introduzir algum fluido. O exame é guiado por ultrassom, para que a agulha seja direcionada de maneira correta. Não precisa ser feito num Bloco Cirúrgico, pois se trata de um procedimento ambulatorial. Utiliza-se anestesia local, sem necessidade de preparo ou jejum. Após o procedimento, é indicado repouso de até 24 horas.


Técnica da amniocentese

É DOLOROSO?

Apesar do uso da anestesia local, há uma fina membrana (peritônio) pela qual a agulha passa, que não fica anestesiada. Então, nesse momento, a mulher pode sentir dor ou desconforto passageiro.

EXISTEM RISCOS?

Sim. Os riscos são variáveis e geralmente surgem na primeira semana após o procedimento, mas podem ocorrer até quinze dias depois. As principais são: rotura da bolsa de líquido amniótico, trabalho de parto prematuro, infecção, sangramento e óbito fetal. A frequência em que ocorrem também é variável, mas, para os procedimentos mais comuns, como amniocentese e biópsia de vilo corial, estima-se que esteja em torno de 1 para 200 (0,5%). Outro risco é a sensibilização de gestantes Rh negativo (incompatibilidade com o tipo de sangue do bebê), que pode ser facilmente evitado com o uso de imunoglobulina anti-Rh (uma espécie de vacina) até 72 horas após o procedimento.

QUAL A DIFERENÇA ENTRE AMNIOCENTESE E BIÓPSIA DE VILO CORIAL?

A amniocentese coleta líquido amniótico (cerca de 20 ml) e pode ser realizada a partir da 15ª semana gestacional, dependendo da indicação. A biópsia de vilo corial coleta fragmentos da placenta primitiva (trofoblasto) e deve ser realizada no primeiro trimestre de gestação.

Amniocentese guiada por ultrassom 

PARA QUE SERVEM?

Os procedimentos invasivos podem ser diagnósticos ou terapêuticos, ou seja, para descobrir algum problema ou para tratá-lo.

QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS?

Bem, vamos nos guiar pelas indicações.

Estudo genético

É possível diagnosticar algumas doenças do bebê, mesmo antes do nascimento. Dentre elas, as doenças cromossômicas (ex: Síndrome de Down) e alguns problemas genéticos (ex: Fibrose Cística, Anemia Falciforme, Talassemias).  No Brasil, o aborto não é permitido nesses casos. Mas o diagnóstico intra-útero pode ser oferecido e discutido com casais que apresentem algum fator de risco, dentre eles:
- idade materna igual ou superior a 35 anos
- história familiar de doenças genéticas ou cromossômicas
- exame de translucência nucal alterado
- achado de malformações fetais ao ultrassom
Anteriormente, nós mostramos a importância do ultrassom na gestação.

O exame também pode ser feito para teste de paternidade. Porém, vale a pena ressaltar que o risco pode não compensar o benefício, uma vez que, para questões jurídicas, novos testes serão solicitados após o nascimento.

Estudo de infecções congênitas

Através de uma técnica denominada PCR, o exame do líquido amniótico, coletado a partir da 18ª semana de gravidez, pode mostrar se o feto foi ou não infectado por alguma doença. Pesando riscos e benefícios, essa análise se torna especialmente importante nos casos de toxoplasmose congênita, pois o diagnóstico pode mudar o tratamento.

Estudo da maturidade pulmonar do feto

Em alguns casos específicos, especialmente em gestações de alto risco (ex: diabetes gestacional) e, pesando riscos e benefícios, se torna necessário avaliar a maturidade pulmonar do bebê para decidir a melhor época do parto. Através de uma análise de substâncias no líquido amniótico, é possível saber se há maturidade pulmonar e programar o nascimento.

Há outras indicações diagnósticas, mas são mais raras e específicas e não vamos nos ater a isso neste texto.

EXISTE ALGUM EXAME ALTERNATIVO?

Para diagnóstico das cromossomopatias mais comuns, sim. O NIPT (Teste Pré-Natal Não-Invasivo em Sangue Materno) é feito com uma amostra de sangue materno e não tem riscos. Um resultado negativo é tranquilizador. Porém, um resultado positivo precisa ser confirmado através de procedimentos invasivos.

Coleta de sangue para NIPT

QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS?

Vamos por partes.
 
Isoimunização Rh

Este problema ocorre por causa de um tipo de incompatibilidade sanguínea, quando a mãe (Rh negativo) começa a produzir anticorpos contra o sangue do bebê (Rh positivo), causando anemia e outras graves complicações. Na atualidade, vários tipos de exames de ultrassom permitem avaliar a presença e o grau de anemia no feto. Quando indicada, a transfusão de sangue fetal pode ser necessária e é realizada através de um procedimento invasivo.  

Punção de órgãos e cavidades

Algumas vezes, a presença de cistos (coleção de líquido) em órgãos ou compartimentos do bebê podem comprometer a formação normal de suas estruturas. Desta forma, pode ser necessário retirar o líquido e esvaziar os cistos, para que o desenvolvimento ocorra normalmente.

Há outros procedimentos, como derivações e cirurgias intra-útero, que podem curar o bebê ou, pelo menos, minimizar as consequências de uma malformação congênita.

DEVO FAZER UM PROCEDIMENTO INVASIVO?

Depende. Converse com seu obstetra. Questione sobre os riscos e benefícios da realização de tal procedimento. Busque todas as informações possíveis. Se necessário, procure a assistência de um especialista em Medicina Fetal. Pense de que forma isso vai fazer diferença na sua vida e do seu filho. Não existe fórmula, nem regra. Este texto visa esclarecer e orientar. Mas a discussão fica a cargo da família e do médico assistente. 


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sábado, 11 de junho de 2016

ULTRASSOM NA GESTAÇÃO

Não há o que se discutir sobre a contribuição do ultrassom na obstetrícia moderna.O ultrassom é um método seguro, ao contrário do que algumas pessoas têm divulgado, de forma irresponsável, na internet. Nesse texto, vamos falar um pouco sobre o acompanhamento em cada trimestre da gestação.

As rotinas do acompanhamento ecográfico de gestações de baixo e alto risco são distintas. Neste post, não detalharemos os tipos de exames nem a frequência de sua realização, nos dois casos. Apenas descreveremos as principais formas de avaliação por imagem nos três trimestres de gestação, destacando sua importância e indicação.

Bebê de perfil

Primeiro Trimestre

Deve ser feito pelo menos um ultrassom no primeiro trimestre. Esta é a melhor fase para determinar o tempo de gestação, já que algumas mulheres não sabem a data da última menstruação e outras têm ciclos menstruais irregulares, o que dificulta o cálculo da idade gestacional.

Por que é importante datar a gestação? Porque, sabendo a idade gestacional correta, é possível acompanhar o crescimento do bebê e definir a época certa do parto, evitando nascimentos prematuros ou pós-datismo (passar da hora). 

Outro aspecto importante no primeiro trimestre é o rastreamento de doenças cromossômicas, dentre elas, a mais comum e mais conhecida, é a Síndrome de Down. A medida da translucência nucal não diagnostica nenhum problema com o bebê, nem descarta essa possibilidade. Trata-se de um teste de triagem, no qual as gestantes com exame alterado serão conduzidas a outros tipos de avaliação para tentar chegar ao diagnóstico, ou excluí-lo. 

Medida da translucência nucal

Segundo Trimestre

Esta é a hora de fazer o ultrassom morfológico. Sua finalidade é examinar o bebê por inteiro, buscando identificar ou descartar algum tipo de malformação estrutural, ou seja, algum defeito na formação do feto. 

Alguns tipos de malformação podem ser tratadas ainda dentro do útero. Há procedimentos e cirurgias na área de Medicina Fetal que podem reverter os efeitos danosos ou, até mesmo, curar o bebê. 

Mesmo para os defeitos congênitos não tratáveis intra-útero, é essencial que o diagnóstico seja feito, para que haja planejamento do parto e tratamento imediato ao nascimento, se for o caso. Especialmente em relação aos problemas cardíacos, o conhecimento prévio ao nascimento pode fazer toda a diferença entre a vida e a morte. 

Coração fetal normal

Terceiro Trimestre

Nesta fase, o ultrassom tem o intuito de avaliar o crescimento e a vitalidade fetal, além de detectar anormalidades do líquido amniótico, cordão e placenta. 

O principal teste de vitalidade é o Perfil Biofísico Fetal (PBF). Nele, avalia-se o líquido amniótico e alguns movimentos específicos do bebê, que indicam se ele está bem ou não. Esse exame torna-se especialmente importante ao final da gestação, quando é necessário certificar que o bebê está em condições de permanecer dentro do útero, enquanto se aguarda o parto. 

É claro que, dependendo da necessidade, podem ser solicitados outros exames de ultrassom durante a gestação, principalmente em casos de alto risco. O doppler, por exemplo, que avalia o fluxo sanguíneo (e, indiretamente, a oxigenação e nutrição do feto), não é obrigatório em gestações de risco habitual, mas fornece informações valiosas. Cabe ao pré-natalista determinar a rotina, frequência e os tipos de ultrassom que a gestante deverá fazer, de acordo com a avaliação clínica e as evidências científicas. 

Dopplerfluxometria da artéria umbilical


Resumindo: o ultrassom é um exame de suma importância no acompanhamento pré-natal, sendo capaz de detectar diversas anormalidades, as quais podem ser relevantes na decisão da época e do tipo de parto, muitas vezes determinando um bom resultado para a mãe e o bebê. Ignorar a relevância deste método diagnóstico é retroceder no tempo. 

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